关于做好2017年常州市众创空间备案工作的通知
| 关于做好2017年常州市众创空间备案工作的通知 |
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附件1
常州市众创空间备案表
众创空间：
场所地址：
运营主体：（盖章）
建设主体：
申报日期：
常州市科学技术局 制
二O一六年
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众创空间名称 |
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成立时间 |
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运营主体名称 |
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运营主体性质 |
□1、事业单位，2、企业（□国有、□民营），□3、投资机构，□4、高校， □5、其它社会组织 |
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法人代表 |
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联系电话 |
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负责人 |
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联系手机 |
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联系人 |
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联系手机 |
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单位地址 |
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是否在省级以上高新区内： |
□是 （填写详细名称） □否 |
是否由投资机构建立： |
□是 （填写详细名称） □否 |
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是否由高新技术企业或龙头骨干企业建立： |
□是 （填写详细名称） □否 |
是否由高校、科研院所建立： |
□是 （填写详细名称） □否 |
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是否在省级以上孵化器内建立： |
□是 （填写详细名称） □否 |
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主要服务模式 （只能选一项） |
□投资促进型 □培训辅导型 □专业服务型 □创客孵化型 □综合服务型 □开放办公型 □其它，请说明： |
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如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物医药、新能源等） |
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管理团队人员总数 |
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其中大专 以上人数 |
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创业导师数 |
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自主支配场地建筑面积（平方米） |
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公共办公与服务场地面积（平方米） |
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天使投资（种子）基金（资金）规模（万元） |
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入驻项目数 |
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入驻企业数 |
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举办创新创业活动次数 |
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是否建有线上服务平台 |
□是 （填写详细名称） □否 |
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管理制度 |
□入驻标准 □退出条件 □在孵项目或企业数据库 □其他： |
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辖市区科技局意见：
年 月 日 单位（签章）： |
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附件2
众创空间建设运营情况报告
（编写提纲）
一、建设概况
1、运营主体介绍；
2、机构设置情况；
3、场地建设情况；
4、管理制度制定情况。
二、服务资源
1、管理团队介绍；
2、创业导师队伍建设及服务情况；
3、天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况；
4、服务模式。
三、服务成效
1、集聚创新创业者情况；
2、提供技术创新服务情况；
3、组织融资对接情况；
4、开展创业教育培训情况；
5、举办创新创业活动情况；
6、整合利用国际创新资源情况；
四、下一阶段发展规划
附件3
相关证明文件
1、众创空间运营主体法人证书副本或营业执照副本、组织机构代码证副本；
2、设立天使投资（种子）资金（基金）的相关证明文件，如管理办法、资金到账证明、与创投机构合作协议等，并提供资金使用的案例证明；
3、产权证明或房屋租赁协议；
4、众创空间管理机构设置与职能的相关文件；
5、入孵项目（或企业）条件及退出办法的相关文件；
6、在孵项目（或企业）名单（包括：名称、进驻时间、注册资金、技术领域等），以及与其签署的服务协议，企业注册地须在本众创空间场地内，如地址不同，须出具说明材料；已转化的创业企业应提供加盖各公司印章的营业执照复印件；
7、管理团队人员毕业证书复印件；培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件；
8、创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等；
9、举办的各类创新创业活动情况，每场活动附1张活动通知或截图、1张签到单复印件和2张活动图片。
附件4
申请市级备案的众创空间汇总表
各辖市（区）科技局（盖章）：
众创空间名称
运营管理主体
成立时间
机构性质（事业、国有企业、民营企业等）
是否在省级以上高新区（请注明所在高新区名称）
是否在国家级科技企业孵化器或大学科技园（请注明所在机构名称）
是否由投资机构建立（请注明投资机构名称）
是否由高新技术企业或龙头骨干企业建立（请注明企业名称）
是否由高校、科研院所建立（请注明高校院所名称）
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